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更新时间: 2021-12-11 03:55 作者: 58创业 点击次数: 
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相对于治疗来说,中医针灸的哲学基础更强调预防。中医认为自然界共生着两种相互对抗而又相互补充的力量,即为阴和阳,这两种力量的相互作用能够调节体内关键性能量,也就是“气”的流动。当人处于健康状态时,阴和阳是平衡的,“气”的流动是平顺的、规则的;当阴阳失衡时,就会对“气”产生干扰,导致疾病的产生。中医还认为,“气”是在体内的网络状管道中运行的,起到连接内部器官与皮肤表面的作用,这些管道就是所谓的“经络”,人体上361个穴位就分布在这些经络上。基于这一理论,中医认为疼痛的产生是由于经络的阻塞,当通过针刺穴位使“气”运行通畅时,疼痛则自然缓解。但是,在现代科学研究中,尚没有发现有“经络”这种物质存在,也就是说没有解剖学基础。然而,在中医经络理论的指导下,确实能够有效的治疗一些疾病,因此,经络可能不是一种物质,而更可能是一个功能性的集合体,是神经、循环、内分泌、免疫等多种生理功能的集成表现。40多年来,众多中外学者应用西方现代科学技术,获取了大量针刺镇痛的解剖学、神经生理学、生物化学等方面的证据,初步构建了针刺镇痛机制的理论框架,即针刺是通过兴奋传入神经,调节疼痛在脊髓的信号传导以及在大脑的感知,进而产生镇痛效果。许多动物、人体以及影像学研究都是在这一理论框架下展开研究。3.针刺镇痛的特点目前的研究多认为,针刺的镇痛作用主要是由两部分组成,即精神心理成分和生理作用,而针刺镇痛的生理作用有赖于穴位的选择、是否产生得气感、针刺后的刺激模式、强度、持续时间、遗传个体差异性等。3.1穴位的选择针对不同疾病引起的疼痛,穴位的选择非常重要,直接关系到镇痛的效果。现代的针灸研究者通常会是采用中医针灸师依据中医理论所选取的选穴。中医和西医在疾病本质的理解上有着本质的不同,即西医对疾病的定义是限定和量化的,而中医更强调整体观,认为疾病是机体各功能间、机体与外部环境之间的失调所导致的,因此,基于恢复机体平衡的理念,穴位的选择至少应该遵从以下三个原则nanna:①在经络体系中,选择正确的经线比选择正确的穴位更重要;比如应该选择胃经治疗胃部相关疾病;②采用距离发病器官较近的器官,比如足太阳膀胱经上的金门穴(BL63)治疗眼部疾病,因为膀胱经是达到头部,连接眼睛内眦的。③哪里有痛,哪里就是转运节点,这就选择阿是穴,即手指触诊感到有压痛的地方。在现代针灸的实验研究中,实际已应用的穴位并不多,据统计,SCI收录的针灸相关的研究中(1899-2010),有三个穴位应用最多,分别是合谷穴(LI4)345篇,足三里穴(ST36)299篇,内关穴(PC6)259篇,另外研究较多的穴位是百会穴(主要用于治疗精神疾病)、列缺穴(主要治疗颈部疼痛)、委中穴(主要治疗腰背痛),分别在34、10、8篇研究中应用。2.2穴位的特异性在一篇针对“针灸穴位特异性”问题的全面综述中,Zhang等发现,在12项临床试验中,与非穴位或不相关穴位的假针刺组相比,半数试验显示真穴位有显著的治疗效果。但是并不是所有的实验都是有合适的对照组。在6个低危险度倾向的试验中,有5个试验显示假针刺组与针刺组之间没有显著性差异,在近期的一个综述中,有作者甚至认为,假针刺组与针刺组一样有效。从神经生理的角度来说,在身体的任何一个部分针刺,都会产生相同的效果似乎是不合理的。由于体表神经的分布并不是均一的,因此刺激某些部位应该能够产生不同的作用似乎应该更合理。2.3非穴位的选择与选择一个能够产生治疗作用的特定穴位相比,选择一个针刺点作为对照组似乎更难。更加中医的理论,身体上分布着14条“经”,类似于交通干道,和无数的“络”,类似于由干道上分出来的小道,因此,从理论上来说,很难找到完全不受经络影响的部位。鉴于大部分的经集中分布于肢体和躯干的前面或后面,躯干的侧面和肩部似乎更适合作为“非穴位”;另一个较为通用的方法是在距离真穴数毫米或数厘米处,任选一点作为对照组。再者,为了避免另一条经线的影响,可选择两条相经线的中点作为非穴位对照,理论上来说,对两条经线的影响都很小。2.4得气感在临床实践中,中医针灸医生特别强调针感,认为只有在针刺穴位部位病人出现一种特殊感觉的时候,针刺镇痛的效果才明显。这种特殊的感觉被描述为酸、胀、麻木和沉重感,被称为“得气感”。与之相对应的是,针灸医生指尖上也会产生特殊的感觉,这种感觉就是被牵住,旋转或上下移动针体的阻力增强。2.5累积效应给予针刺穴位后,动物和人体的实验都显示,疼痛的阈值是逐渐升高的,提示针刺的镇痛效果是一个逐渐累积的过程。而且,在针刺结束后,这种镇痛作用尚能持续一段时间。这些实验采用的疼痛模型是由钾离子引起的急性痛,测痛点选择在头部、胸部、背部、腹部和腿部等8个位点,镇痛作用稳定,且维持了100分钟。其中对合谷穴的研究显示,针刺合谷穴后,痛阈逐渐升高,针刺20-40分钟后达到顶峰,并在针刺结束后,维持大约30分钟。2.6耐受现象1979年,Tang等首次发现电针刺的持续时间与镇痛效果之间并没有直接关系,在进一步的研究中,发现针刺30分钟可以提高大鼠的痛阈89%,但若持续给予电针刺激,痛阈不会进一步升高,反而会逐渐降低,最终恢复到正常水平,即耐受现象。这种针刺镇痛的耐受现象可能不但与中枢阿片肽受体的失活或下调有关,而且与针刺在引起阿片肽释放的同时,也会引起抗阿片肽的物质(如缩胆囊肽)有关,随后,Han等也证实心室内注射抗缩胆囊肽血清可以翻转针刺镇痛的耐受现象,在连续6个小时的针刺过程中,针刺依然能够产生镇痛作用。因此,不建议采用持续的电针刺激。有报道显示持续30分钟是较为合理的针刺持续时间。至于针刺的间隔时间,则依据疾病的不同而各有差异。Liu等报道在炎性相关疾病中,1周1次最有效,其次是1周2次,1周5次则没有治疗效果。2.7个体差异性针刺镇痛有明显的个体差异性,在一项比较三种针刺模式镇痛效果的实验中发现,针刺和电针刺激都能够显著升高痛阈。在11个受试者中,有5个镇痛效果显著,而在这个5个受试者中,有2个仅对电针刺激有效果,而3个仅对手动针刺有效果。这些结果提示,针刺镇痛的效果不但与个体差异有关,而且与针刺的模式有关。另外,这种个体差异性可能与遗传有关。2.8频率依赖性有证据显示,电针穴位刺激的频率不同,激活的神经通路也不相同。Sluka等在对关节炎大鼠的研究中发现,低频电针刺激(2Hz)可以增加脊髓中5-羟色胺的释放,而高频针刺则没有此作用。而另一方面,高频电针刺激(100Hz)可以减少脊髓背角天冬氨酸和谷氨酸的释放,低频则没有此作用。更为有趣的是,频率的镇痛效果似乎与疾病的类型相关,Zhang等发现,在大鼠的炎症反应模型中,10Hz,而非100Hz,能够通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)达到抑制炎症的效果。在一个椎管狭窄引起的神经病理性疼痛中,Sun等发现2Hz电针30分钟能够显著抑制冷刺激的高敏感性超过24小时之久,而100Hz电针则无此作用。目前,大部分研究显示低频电针的镇痛效果要好于高频电针,但在缓解脊髓创伤引起的肌肉痉挛治疗中,100Hz效果要好于2Hz。2.9刺激强度与频率相比,电针的强度似乎并没有引起足够的重视,其中一个重要的原因就是不同于频率,强度的可变化空间不大,即只能在感觉阈值与疼痛阈值之间变化,这种变化一般不超过6倍(0.5-3mA),而频率的变化则能够达到50-100倍(1 or 2-100Hz)。能够引起镇痛效果的电针强度似乎与机体的生理状态密切相关。Barlas等报道在没有病理性疼痛的健康志愿者中,需要较高强度的刺激才能够提高痛阈。Wang等比较了两种强度的电针刺激对术后疼痛的影响,结果发现4-5mA的经皮电刺激能够减少镇痛药的需要量大约为34%,而9-12mA的刺激能够减少65%的镇痛药量。而在炎性条件下,似乎低强度的刺激更有利。2.10精神因素在临床的治疗干预过程中,药物、生理、手术的作用通常伴随着精神因素的影响,针刺镇痛的过程中,同样也伴随着精神因素的影响,也就是说针刺所产生的生理作用与患者的期望所产生的影响是并存的,并且这两种作用很难截然区分。Kong等发现对针刺效果的正面期待心理能够增强针刺镇痛的效果,即不但主观的疼痛感觉评分降低,而且对伤害性刺激的脑功能成像也发生了改变;他们还发现期待心理能够在一些特定的部分产生镇痛作用。另外,该研究组还发现虽然针刺能够引起一些特定脑区的功能变化,但假针刺能够产生与真针刺相近的镇痛效果。他们推测,期待能够激活前脑的一些脑区,进而影响到皮层下一些脑结构对疼痛的整合,而针刺则是激活自外周到中枢神经传导进而抑制皮层对疼痛的感知和整合的,也就是说精神因素引起的镇痛与针刺镇痛所激活的神经传导通路可能是不相同的。3.针刺镇痛的外周穴位机制研究在传统的针灸临床实践中,针刺的镇痛疗效与“得气”的感觉密切相关,这种“得气”感包括患者自身具有特征性的“酸、麻、胀”的感觉以及针灸医生进针过程中的抵抗感以及牵拉感。因此,了解针刺穴位局部究竟发生了怎样的改变,有助于我们理解针刺镇痛的机制。3.1穴位肌肉组织内的生理改变1973年,Shen等人设计了这样一个实验,将针灸针插入L1-4或足三里穴位进行刺激同时记录穴位下方肌肉的肌电图,结果显示,肌电图记录波幅的大小与针灸医生施针的“得气”感及施针的强度呈明显正相关。如果在施针的穴位下局部肌肉注射普鲁卡因麻醉剂,这些感觉均消失,同时,在腰麻病人中,针刺足三里也不能获得“得气”感,肌电图也描记不到肌肉收缩的波幅。以上实验结果均提示“得气”感首先起源于针刺引起的肌肉收缩冲动。2002年,Kawakita等人提出“得气”感主要由肌肉深部组织上的多种受体产生,他们的这种观点受两个先天感觉缺失的稀有病例观察报告支持,其中一人没有皮肤浅感觉,而当针灸针在穴位内转动时有“得气”的感觉,同时患者能够有自主反应;而另一位深浅感觉都缺失的病人则完全没有“得气”感。由此可见,针刺激活深部组织(主要是肌肉)的多种感受器可能是“得气”感的起源。3.2穴位结缔组织内的生理改变近年来,Langvin等人对“得气”感产生的穴位周围机制又提出了新的假说。他们认为,针刺治疗的机制主要在于不断旋转的针刺针使周围结缔组织缠绕在针上,而缠绕在针刺针上的组织在随着针的运动过程中向周围组织传递了机械信号。近期的另一实验也证明了这一观点,当针刺足三里穴有良好的镇痛效果时,结缔组织中肥大细胞脱颗粒现象增强,如果肥大细胞被药物损伤时,针刺足三里的镇痛作用也减弱。因此,结缔组织中的肥大细胞在针刺镇痛过程中起了十分重要的作用。 此外,Nanna Goldman等人在Nature Neuroscience发表论文称针刺产生的镇痛效果是一种局部效应,而这种局部效应产生机制主要是穴位周围腺苷的释放。他们发现针刺足三里穴位时可以明显减弱同侧肢体的炎性痛,而对对侧肢体痛没有明显效果。同时发现针刺时穴位周围组织内腺苷成倍增加,且当腺苷合成被阻断或者使用腺苷A1受体拮抗剂时,针刺的镇痛作用明显减弱;同样的,针刺对于腺苷A1受体敲除小鼠没有镇痛作用。因此,他们认为针刺镇痛的机理主要在于促使穴位周围腺苷释放增加,并通过腺苷A1受体起到局部镇痛作用。

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